Por Prof. Doutor Victor M. Gil

As urgências e nós

Correspondendo a uma solicitação do Presidente da Câmara Municipal, o nosso conterrâneo Prof. Doutor Victor Gil fez-nos chegar a sua opinião num texto que aqui publicamos na íntegra e a quem manifestamos o nosso profundo agradecimento.

As urgências e nós

Prof. Doutor Victor M. Gil
Chefe de Serviço Hospitalar de Cardiologia Director do Serviço de Cardiologia do Hospital Fernando Fonseca

Muito se tem escrito e falado acerca da reforma do sistema nacional de urgência médica, nem sempre com a serenidade e o rigor que a importância do tema e o respeito pelos destinatários – a população portuguesa – o exigiriam.

É quase um lugar-comum imputar ao actual sistema insuficiências de eficácia e operacionalidade. Neste aspecto tem existido uma quase unanimidade nas opiniões expressas, sendo excepcional a referência às (também existentes) experiências positivas, resultantes de um enorme esforço efectuado nalgumas instituições por profissionais dedicados e competentes. Entre estas, citaria apenas como exemplo a implementação de sistemas de triagem, capazes de dar prioridade ao atendimento das situações de efectiva maior gravidade.

Um dos enormes problemas com que se tem debatido o sistema actual é o afluxo desproporcionado de doentes em situações agudas mas com gravidade que não justificaria o recurso a uma urgência hospitalar. Evidentemente que isto apenas traduz a ineficiência do sistema de saúde geral, instância que deveria absorver e resolver a grande maioria dessas situações. É, aliás, o que se passa em inúmeros países europeus em que o primeiro nível de atendimento das situações agudas de baixo risco se situa na Medicina Geral e Familiar, organizada em diferentes modelos conforme os países mas incluindo no seu paradigma de actuação a assistência a estas situações e não só o ambulatório de casos crónicos. Um diferente modelo de organização (as Unidades de Saúde Familiar poderão proporcioná-lo?) da Medicina Geral e Familiar poderá reposicionar a centralidade deste problema e vir finalmente a libertar as urgências hospitalares das situações agudas de baixo risco (as que não necessitam de internamento, podendo ser tratadas no domicílio). Enquanto isso não sucede, os Serviços de Urgência Hospitalar, no presente como no passado, constituem o “escape” e a solução possível para o problema. Verdadeiramente, a crise de enxaqueca, a dor de ouvidos, a diarreia aguda e mesmo uma crise de asma não complicada, são situações que podem em geral ser tratadas com poucos recursos e sem necessidade de uma diferenciação excepcional dos médicos e outros profissionais, não obstante devendo ser tratadas com prontidão sob risco de evoluírem para casos de maior gravidade. Estas situações, mesmo em pleno funcionamento de consultas “abertas” nos Centros de Saúde, acabam por recorrer às Urgências Hospitalares quando fora do horário de funcionamento normal. Por outro lado, uma urgência exclusivamente ambulatória é muitas vezes insuficiente para dar resposta aos problemas, sendo muitas vezes necessário internar os doentes por períodos curtos para estabilização, terapêuticas endovenosas ou apenas vigilância clínica e analítica. Isto requer instalações, meios diagnósticos e pessoal de saúde em permanência.

Nos debates a que temos assistido, parece-me existir uma grande confusão entre os conceitos de emergência (situação com risco de vida imediato ou a curto prazo), urgência (situação de desconforto intenso, necessitando de tratamento rápido, mas sem risco imediato de vida, o qual no entanto pode vir a ocorrer se a situação não for resolvida) e situações agudas não necessariamente urgentes mas necessitando de diagnóstico (em última análise os doentes ou seus familiares não têm obrigação de saber se uma situação de desconforto agudo necessita mesmo de tratamento imediato ou pode esperar pela manhã seguinte, caso seja de noite…). A criação de um sistema nacional de emergência, com pontos de rede, equipas de tratamento altamente treinadas, sistemas de transporte dos doentes rápidos e capazes de proporcionar uma assistência em fase hospitalar eficaz afigura-se-me da maior importância e evidentemente que não podemos dispor de uma Unidade Coronária em cada terra ou em cada bairro. As chamadas “síndromas coronárias agudas” que compreendem a angina instável e o enfarte do miocárdio, são provavelmente a situação paradigmática da urgência médica. O enfarte do miocárdio é uma situação de alta mortalidade e em que a maioria dos doentes morre antes de chegar ao hospital (em meio hospitalar a mortalidade ainda é de 12%). O reconhecimento por toda a população dos sintomas de alerta, a activação imediata do sistema de socorro (112) e o desencadear de imediato das medidas terapêuticas adequadas é, neste caso, uma verdadeira luta contra o tempo, uma vez que o tratamento efectuado nas primeiras três horas é muito mais eficaz que depois dessa “janela terapêutica”. Em muitos casos, é necessário transportar o doente para um Centro onde possa ser efectuada uma desobstrução mecânica das coronárias. Uma vez que pela sua complexidade técnica essas Unidades se concentram nos grandes centros urbanos, nas zonas mais afastadas esse tratamento não está disponível como primeira opção, recorrendo-se a fármacos capazes de dissolver os coágulos que entopem a artéria e só mais tarde se completa o tratamento com a intervenção mecânica. No entanto, nem todos os casos de dor no peito – o principal sintoma de enfarte – correspondem a essa situação e muitas vezes, a suspeita diagnóstica não se confirma após a realização de electrocardiograma e análises.  Nesses casos, a vigilância dos doentes requer instalações, algum (pouco) equipamento e pessoal em permanência mas pode perfeitamente ser feita com recursos relativamente modestos e sem necessidade de uma especialização excepcional dos médicos e outros profissionais.

À luz do que ficou exposto, sumarizaria um conjunto de pontos de vista sobre este tema:

1.   O encerramento de urgências não deveria ser mais que uma “substituição”, por um sistema que assegure aos doentes um atendimento rápido, próximo e eficaz para as situações agudas, o diagnóstico e consequente orientação das situações de verdadeira urgência e a activação do sistema de emergência para as situações extremas. Na maior parte dos casos isto poderia ser compatível com a manutenção das actuais instalações, provavelmente reformuladas, reenquadradas, reequipadas e garantindo aos profissionais a formação adequada para esse nível de cuidados (planos de formação e reciclagem das equipas).

2.   Até que essa substituição estivesse operacional no terreno e não no papel, os serviços de urgência actuais deveriam manter-se activos nos mesmos moldes.

3.    A implementação da Rede Nacional de Urgência não tem necessariamente que ser uma alternativa mas antes uma articulação funcional com uma rede de cuidados mais imediatos e de nível inferior.

4.   Não chega garantir sistemas eficazes de transporte dos doentes se o grau de diferenciação dos profissionais do Centro para onde vão ser transportados não é o adequado. Nesses Centros, as equipas devem ser altamente especializadas, devendo futuramente ser integradas por médicos e enfermeiros especializados em Medicina de Urgência.

5.   Não chega transportar os doentes para um nível de cuidados superior, se o afluxo ultrapassa a capacidade de resposta: é preciso garantir que o Centro de Referência possui as condições de excelência para receber e tratar os doentes.

Em todas as decisões tem que ser claro que a opção tomada visou em primeiro lugar o melhor interesse do doente, o seu benefício e bem-estar. A prática deste tipo de Medicina, centrada no Doente nem sempre é facilmente compatibilizável com a preocupação – legítima – de gerir recursos finitos. No entanto, a racionalização do sistema não pode tratar o doente apenas como um número dissolvido nas estatísticas e esquecer que é ele o principal destinatário de todo o nosso trabalho como agentes de saúde. Sobretudo na situação de particular vulnerabilidade pessoal e familiar que é a doença aguda, o respeito pela dignidade do nosso semelhante que sofre deve ser a nossa principal bandeira.

Lisboa, 13 de Janeiro de 2008


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